手足口病診療指南（2018年版）手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬～205.06/10萬，近年報告病死率在6.46/10萬～51.00/10萬之間。

為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新進(jìn)展制定本指南?！妒肿憧诓≡\療指南（2010版）》和《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識》同時廢止。
 一、病原學(xué)腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇病毒（Coxsackievirus，CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。 二、流行病學(xué)（一）傳染源
患兒和隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。
（二）傳播途徑密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
（三）易感人群嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。
（四）臨床表現(xiàn)（一）潛伏期
多為2～10天，平均3～5天。

（二）臨床癥狀體征
根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：
第1期（出疹期）   主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。

典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點(diǎn)、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。

此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。

第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 
少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強(qiáng)直等。

此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。
第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。

此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。
第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。

此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。
第5期（恢復(fù)期）   體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲的癥狀，新甲于1～2月長出。

大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。
（五）、鑒別診斷
（一）其他兒童出疹性疾病
手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。

（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。

（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。

（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。

（六）治療（一）一般治療
普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。
積極控制高熱。體溫超過38.5℃者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；對乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。
保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。

（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素α噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。

（七）中醫(yī)辨證論治

手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。

1.出疹期   濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)大皰、手指脫甲。舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。
治法：清熱解毒，化濕透邪。
基本方：甘露消毒丹。
常用藥物：黃芩、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子、白茅根、薄荷、射干。
用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)，加生石膏、酒大黃、大青葉。中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且有治療手足口病臨床研究報道的藥物。
2.風(fēng)動期   毒熱內(nèi)壅，肝熱驚風(fēng)證。癥狀：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏矇、昏迷。舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚。基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸，伴有便秘者加用紫雪散。用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。中成藥：可選用具有解毒清熱、息風(fēng)定驚功效且有治療手足口病臨床研究報道的藥物。
3. 喘脫期   邪閉心肺，氣虛陽脫證。癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺。舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：固脫開竅，清熱解毒?；痉剑簠⒏綔?、生脈散合安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。用法：口服，每日1劑，水煎100～150ml，分3～4次口服。灌腸，煎煮取汁50～100ml，日1劑灌腸。中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且有治療相關(guān)病癥臨床研究報道的藥物。
4. 恢復(fù)期   氣陰不足，絡(luò)脈不暢證。癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色淡或青紫。治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾?；痉剑荷}散合七味白術(shù)散。常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、玉竹、藿香、木香、葛根。用法：每日1劑，水煎分3～4次口服。中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有相關(guān)病癥臨床研究報道的藥物。非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。
注：處方藥物具體劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡規(guī)范使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預(yù)防。
 

（八）、預(yù)防

（一）一般預(yù)防措施
保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。
（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。
（三）加強(qiáng)感染控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強(qiáng)診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進(jìn)行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。